居宅介護支援事業所の指定申請書、変更届出書などは、下記の様式を適宜修正の上、ご使用ください。

【関係書類】

様式第1号　指定申請書

様式第2号　変更届出書

様式第3号　廃止休止再開届出書

様式第4号　指定更新届出書

参考様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式２ 管理者経歴書

参考様式３ 事業所の平面図

参考様式６ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式９ 介護保険法第７９条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式10 介護支援専門員一覧表

付表10 付表指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項

変更がない旨の申立書

添付書類一覧表

【問い合わせ先】健康福祉課　TEL 53-7216